Feriti-va de RAI Asigurari (Grup Generali)

Posted on February 2, 2010

22


Lupta cu sistemul a inceput. Si de unde? de la asigurari.

Sa intru putin in context. In a doua saptamana din ianuarie, am fost la ski in Austria pentru o saptamana. Ca intotdeauna, am vrut sa-mi fac asigurare de sporturi de iarna, pentru a nu avea probleme. Din pacate, nu am mai apucat sa rezolv problema din timp, ca am fost tot pe drumuri, avioane anulate, asa ca m-am trezit pe drum spre Austria fara asigurare. Ok, am zis, nu voi risca, asa ca imi cumpar asigurare inainte sa ajung in vama, stiind ca sunt multe chioscuri deschise care exact asta fac. Si intru intr-un chiosc de asta de asigurari, si imi iau asigurare la RAI Asigurari. Platesc 100 de lei pentru 6 zile de asigurare, si plec. Asigurare de sporturi extreme, deci nu gluma. Bun, am bifat probleme asta, la ski cu noi.

Ajungem in Austria, schiez 3 zile, totul ok. La sfarsitul celei de-a treia zi, coborand pe o partie relativ usoara, am zburat una buna (un damb pe care nu l-am vazut) si m-am trezit la pamant, cu genunchiul indoit si cu o durere nasoala in palma mainii stangi. In prima faza ma gandesc ca-s ok, n-am patit nimic. Chiar schiez pana la masina, dar simt ca totusi mana nu e in regula. Asa ca ma duc la postul de prim ajutor si le spun ca m-am lovit la mana, si vreau o investigatie. Fac ei radiografiile, si-mi spun ca am mai multe fracturi la mana, dintre care una necesita operatie. Imi recomanda o clinica unde sa ma duc, si imi spune sa vorbesc cu firma de asigurari sa vada daca e ok si pot lucra cu respectiva clinica. Imi spune ca trebuie facuta de urgenta, dar ca, avand in vedere ca e seara deja, probabil ca doar dimineata ma vor lua cei de la spital. Spune sa vorbesc cu asiguratorul, sa vad daca e ok, si dimineata la 8 sa vin la el ca sa ma trimita la spital pentru operatie.Si imi da niste medicamente de durere, pentru a putea trece peste noaptea ce urma.

Cum s-au comportat cei de la RAI pana aici? Totul chiar ok, i-am sunat inainte sa merg la centrul de prim ajutor, spunandu-le de problema mea. Au fost chiar draguti, au zis sa merg linistit, si sa-i sun cand stiu care e problema. Dupa ce ies de la prim ajutor, ii sun din nou, le spun ca trebuie sa ma operez, le dau informatiile clinicii pe care medicii de la prim ajutor mi-au recomandat-o, le cer sa-mi zica daca acea clinica e ok pentru aisugurare, si totul ok. Ma suna inapoi prompti, spun ca au vorbit si cu centrul de prim ajutor, si cu clinica, si e ok, sa ma duc linistit dimineata acolo.

Trece noaptea, cu chinuri groaznice, dar cumva trece. Dimineata ma duc la prima ora la doctorul de la prim ajutor, ii spun ca am vorbit cu firma de asigurari, e ok spitalul, asa ca ii suna si le spune ca vin. In jumate de ora sunt la clinica de ortopedie respectiva, ma iau la analize, radiografii, si ma programeaza la operatie la ora 14 (trebuiau sa fie 6 ore de cand nu mancasem, si eu nu stiam acest lucru, asa ca mancasem ceva la 8 dimineata). Si de-aici incepe distractia cu RAI. Ma cheama tipa de la receptie de la clinica, si imi spune ca sunt probleme cu firma de asigurari, ca fac nazuri apropo de acoperirea costului operatiei. Bun, ii sun eu direct. Ii intreb care e problema. Doamna de la telefon imi spune ca comisia lor a analizat cazul, si au decis ca eu sunt stabil si nu am nevoie de operatie de urgenta. Le spun ca nu sunt stabil, dar zic ca o sa cer doctorilor din Austria parerea lor. Vorbesc cu doctorul care urma sa ma opereze, si imi spune: “you are not stable, you need this operation right away”. Il rog sa le spuna acest lucru si celor de la Asigurari, pentru ca am probleme cu ei. Le trimite receptionista un fax in care doctorul le spune clar:

“The patient has to get an operation urgently because of exposure of the soft parts of his hand” (am faxul in original)
. Sun din nou la firma de asigurari, ii intreb daca au primit faxul, si care e concluzia. Aici incepe sa fie nasol. Imi spune doamna ca “doctorul nu specifica ca operatia trebuie facuta azi”. ii intreb ce exact inseamna “urgently” la ei, si imi explica ca nu e clar ce inseamna urgent. Le spun, chiar mirat, ca nu-mi vine sa cred ca sanatatea mea e riscata din cauza semanticii. Ok, dar sa vedem ce inseamna “urgently” (de pe Merrian-Webster dictionary):

Main Entry: ur·gent
Pronunciation: \ˈər-jənt\
Function: adjective
Etymology: Middle English, from Middle French, from Latin urgent-, urgens, present participle of urgēre
Date: 15th century

1 a : calling for immediate attention : pressing <urgent appeals> <an urgent need> b : conveying a sense of urgency

Cred ca discutia semantica o castig eu, nu?

Raspunsul oficial: imi spun ca ei imi vor trimite un fax la spital, in care primul document e pentru spital, iar paginile 2 si 3 sunt un bilet de avion pentru ziua urmatoare de la Munchen la Cluj, si in seara urmatoare sa ma operez la Ortopedie la Cluj. Bun, il intreb pe doctor daca e ok asa, si spune ca eu trebuie sa fac operatia aceea in ziua respectiva.
In acest moment, vorbesc cu firma de asigurari, si le spun ca am luat decizia de a face operatia indiferent de decizia lor, si ca imi voir recupera costul de la ei cand ma intorc in Romania, pentru ca nu-mi permit sa-mi risc mobilitatea mainii din cauza incapacitatii lor de a-si onora contractul de asigurare pe care l-am incheiat.
Intre timp, il rog pe doctor sa trimita un raspuns mai explicit catre companie de asigurari, in care sa explice motivul pentru urgenta mai bine. Intre timp, in schimb, avand in vedere ca ora era deja 14, le spun si celor de la clinica ca voi plati eu operatia daca firma de asigurari nu acopera, si imi voi recupera dauna. Asa ca ma baga in sala pre-operatorie si incep pregatirile.
intre timp, doctorul trimite un nou fax catre compania de asigurari, si mai explicit:
“the patient needs this operation immediately. There is a high risk of damage of connective tissue and muscles and nerves because the hand is massive swollen. It’s only possible to fo the operation right now, because the swelling is getting bigger. The next possible time to do the OP, is in two weeks when the swelling disappears. we can’t guarantee a healing of the fracture without complication in two weeks!”
Semnul exclamarii de la final nu l-am pus eu, e luat din fax (si acesta il am in original).
Bun, ma operez (anestezie generala), totul merge bine, ma trezesc dupa doua ore cu mana stanga in gips, si dupa cateva ore, imi dau drumul din spital. Ziua urmatoare sun firma de asigurari, ii intreb daca au primit faxul de la spital (cel de-al doilea), imi confirma, si spun ca atunci cand ajung in tara, sa ma duc la ei si sa fac cererea de despagubire.
Zis si facut, ma duc, depun documentele, si astept. Ma suna vineri, si imi spun ca au decis sa-mi acopere consultatiile, dar ei raman la parerea ca operatia nu era urgenta si putea fii facuta in Romania, asa ca costul operatiei (undeva la 2,500 EUR) nu va fi acoperit.

Mi se pare aberanta atitudinea lor. Acum astept raspunsul formal, pe mail, si dupa aceea voi incepe demersurile legale. Am mai vorbit cu niste oameni despre acest caz, inclusiv de la CSA (Comisia de Supraveghere a Asiguratorilor) si mi-au spus ca e aberant ca opinia medicala a doctorilor firmei de asigurari sa fie contrara opiniei medicale a doctorilor care trateaza pacientul.

Va fi razboi! Si voi cere daune! Si stiu ca voi castiga.

Intrebari:
– stie cineva un avocat bun cu experienta in domeniu?
– ce cuantum de daune pot sa cer?
– merita data in presa povestea?

P.S.: Rai Asigurari face parte din grupul Generali, dar a fost integrat in grup doar de la 1 ianuarie 2010. Cum eu accidentul l-am patit in 2010, inseamna ca Generali e raspunzator de mine. E bine, pot sa ma lupt cu un animal si mai mare.

Tagged: